Claire Lundbert é uma escritora de Nova York que teve sua filha em Paris em novembro de 2011. Em artigo publicado na Slate, revista americana online, no início do ano seguinte (clique e leia na íntegra), ela conta que após o parto descobriu que a França é um dos poucos países do mundo a oferecer gratuitamente um programa de fortalecimento do períneo. Em princípio, ela estranhou para, posteriormente, entender que esta era uma excelente iniciativa para se prevenir complicações futuras: a incontinência urinária, a incontinência fecal e a dor na relação sexual. “Nos Estados Unidos, a mulher americana se encontra totalmente desamparada e sozinha com a sua vagina, o seguro saúde nunca ouviu falar nisso e se, mais tarde, ela desenvolve incontinências, dores e cistites o problema é dela”, escreveu.

No Brasil não é diferente. É realidade a ausência de um protocolo médico no pré-natal no tema assoalho pélvico. “Não existe recomendação especial para que o médico encaminhe a paciente para esse tipo de assistência, fica muito a critério do especialista”. A afirmação é da diretora da Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (SOCIMIG), Cláudia Lodi. No entanto, relatório de um programa holandês referência no mundo em relação a esse tema, o Motherfit (clique e conheça), diz que uma em cada três mulheres será afetada pela incontinência urinária durante a sua vida. A primeira gravidez e o parto são os fatores que mais contribuem para a disfunção.

A falta de informação chega ao ponto de algumas mulheres não saberem o que é o períneo. “É o espaço entre a vagina e o ânus. Ele é o principal músculo da região e ajuda na sustentação de todos os órgãos pélvicos, como a bexiga e o útero”, explica Lodi. Professora da Faculdade de Ciências Médicas, autora e organizadora do livro Fisioterapia aplicada à saúde da mulher, a fisioterapeuta Elza Baracho esclarece por que a gravidez é um fator de risco. “Não só pelo aumento corporal, mas a própria alteração de postura com o aumento do abdômen gera um comportamento de compensação que vai enfraquecer o assoalho pélvico”, explica. E ainda: “a gravidez aumenta a pressão intra-abdominal que vai aumentar a demanda da musculatura pélvica”. A especialista explica que se a mulher optar pela via de parto vaginal, a ênfase na reeducação pélvica torna-se ainda mais relevante. “Essas mulheres têm que ser preparadas para esse parto”, observa. No caso da cesariana, ela diz que não existem estudos conclusivos que afirmam que a alternativa é um fator protetor do assoalho pélvico. “A musculatura deveria ser trabalhada por todas as mulheres, independente da via do parto”, alerta.

Obstetra e uroginecologista, Cláudia Laranjeira corrobora: ”a gravidez, por si só, já tem um efeito no assoalho pélvico. Dizer que o risco da cesariana é zero, é mentira. O parto vaginal gera uma sobrecarga maior por causa da passagem do feto”. No entanto, a médica explica que a forma como o parto é feito pode amenizar muito esses efeitos. Entre elas, uma posição mais verticalizada, evitar o corte (episiotomia) e o uso de fórceps.

Laranjeira defende que a avaliação do assoalho pélvico deve vir acompanhada da decisão de se engravidar, ou seja, antes do pré-natal. “Hoje se tem certeza que a fisioterapia específica para a musculatura pélvica tem papel importantíssimo na prevenção das disfunções [incontinência urinária, fecal e dor na relação sexual]. Quem mais estuda o tema no mundo inteiro são os europeus porque eles têm uma taxa de parto normal muito maior que a nossa”, diz. Ela pontua que os exercícios durante a gravidez melhoram muito a elasticidade da fibra muscular e vai ajudar na hora do parto. “A gravidez aumenta gradualmente a sobrecarga do assoalha pélvico e as pesquisas comprovam que para incontinência urinária, os exercícios previnem sim. Para as outras disfunções, já temos também resultados positivos a favor desse acompanhamento”.

Avanços
Thaís Dufles Vieira é psicóloga e tem 33 anos. Ela é mãe de Davi, que tem 10 meses de vida, e é um exemplo feliz de gravidez com informação e cuidado. “Eu sempre quis parto normal”, diz. Diante dessa informação, ela conta que foi orientada pela médica sobre a importância de fortalecer o períneo. Dufles procurou uma fisioterapeuta, aprendeu os exercícios e a cada dois meses retornava para acompanhamento. “É muito simples. Dá para fazer quando estamos parados no trânsito”, incentiva. Ela conta que o fortalecimento da região auxilia durante a gravidez, na hora do parto e depois. “Não tive escape de urina durante toda a gravidez e meu parto foi super tranquilo”, conta. A mãe de Davi, alerta, entretanto que pode ser difícil trabalhar a musculatura da pelve por falta de consciência corporal e por isso, não se pode abdicar de um acompanhamento profissional. “A mulher pode ficar um pouco perdida. Minha dica é: finge que está fazendo xixi e tenta prender. É mais ou menos esse músculo”, fala.

Baracho diz que o Ministério da Saúde tem preconizado a importância de os médicos indicarem o acompanhamento da musculatura pélvica durante a gravidez. Com isso, os profissionais têm se conscientizado mais e a corrente vem aumentando. “É um caminho a se percorrer. Precisamos dar à mulher essa condição de cuidado com o próprio corpo”, afirma. Como mudança desse cenário, a fisioterapeuta conta que recebe pacientes de médicos que não fazem parto normal sem pedir uma avaliação do músculo. “É um universo pequeno no número de médicos existentes e gostaria que houvesse essa cultura de avaliação do assoalho pélvico. O mundo está falando sobre isso. Vários estudos internacionais elucidam que uma mulher preparada na gravidez tem chance maior de não ter problema depois. As pesquisas internacionais sustentam a parte clínica”, completa. “Em breve a reeducação do assoalho pélvico será reconhecida na gravidez de todas as mulheres e quem sabe até com um lugar no cartão de pré-natal. Vamos torcer”, encerra.

Laranjeira trabalha em um hospital particular de Belo Horizonte que já tem um protocolo. “Estamos tentando inserí-lo no atendimento de pré-natal de cada médico da minha equipe”, afirma. “Na Europa é rotina, já faz parte. Ainda não temos isso estabelecido no Brasil porque é um serviço que demanda infra-estrutura. A logística não é exequível e os serviços de saúde já têm que começar a entender que isso é necessário como o exame de sífilis ou o exame de urina. Tem que passar a ser uma rotina, assim como as orientações de aleitamento, para que tenha maior adesão”, enfatiza.

Sexo
Trabalhar o assoalho pélvico não deixa de ser também um cuidado com a auto-estima. Os exercícios interferem positivamente no desejo sexual. Elza explica que a disfunção desse músculo diminui a excitação. “Melhorando a função muscular, a mulher tem uma excitação mais preservada”, afirma. A especialista em saúde da mulher diz que para se chegar ao orgasmo, a mulher passa, antes, pelas fases do desejo e excitação. Na sequência vêm o gozo e a resolução. “Com uma boa função muscular a mulher terá uma sexualidade mais prazerosa”, resume. A ginecologista Cláudia Lodi corrobora: “a musculatura fortalecida vai facilitar que a mulher tenha mais prazer e também o seu parceiro”.

Europa e Brasil
Não é só a França que é exemplo no cuidado com a saúde da mulher durante a gravidez. A Noruega e a Holanda estão entre os países europeus que são referência no assunto. Os protocolos médicos se diferenciam, mas a assistência serve de inspiração a outros países que começam a se atentar para a prevenção de problemas na temática do assoalho pélvico. “No mundo, principalmente na Europa, o atendimento é pago pelo governo porque o índice de partos normais é altíssimo”, pontua Baracho.

O fisioterapeuta holandês Bary Berghmans está à frente do Motherfit (clique e conheça), um projeto multicêntrico entre a Europa e Brasil. O protocolo que o especialista usa no país de origem está sendo testado em Curitiba e chegará a Belo Horizonte.

Saúde Plena: Na Holanda, a reabilitação do assoalho pélvico é reconhecida no pré-natal, certo?
Bary Berghmans: A fisioterapia pélvica é reconhecida como especialidade fisioterápica pelo governo da Holanda. A organização é chamada de Associação Holandesa para a Terapia Médica em Transtornos do Assoalho Pélvico [com a sigla NVFB no idioma original]. Os membros da equipe médica pré e pós-natal da NVFB são fisioterapeutas especializados em cura e tratamento da área abdominal, pélvica e lombar de mulheres, mas também de homens e crianças.

Durante a gestação, as mulheres são orientadas tanto por ginecologistas ou por seus clínicos gerais. De maneira voluntária, essas mulheres podem praticar ginástica específica para gestantes, guiadas por um professor [zwangerfit], um fisioterapeuta que promove treinamentos em grupo e oferece também informações às grávidas como uma espécie de preparação para o parto.

SP: Vocês estão testando o protocolo holandês em Curitiba?
BB: Estávamos planejando fazê-lo em parceria com o Departamento de Ginecologia da PUC-PR, fizemos alguns trabalhos de pesquisa sobre a viabilidade do projeto, mas apesar de termos compartilhado nossos protocolos e discutido procedimentos, o Motherfit ainda está para começar em Curitiba, mas com certeza será iniciado por lá sob o controle da Dra. Maura Seleme, diretora da Associação Brasileira de Ajuda e Formação sobre Incontinência Urinária (Abafi).

SP: Belo Horizonte é a segunda cidade brasileira que testará o protocolo?
BB: Atualmente, nosso hospital universitário em Maastricht está negociando com diferentes parceiros do Brasil para trabalhar em conjunto no projeto Motherfit e uma das cidades mais prováveis é Belo Horizonte, sob a responsabilidade da professora Elza Baracho.

Para financiar o projeto estamos angariando suporte financeiro na comunidade europeia. Para isso, é importante que pelo menos três universidades da comunidade participem do programa. Além de nossa universidade [a Maastricht University Medical Centre], haverá a Universidade de Trondheim, na Noruega, e a Universidade de Viena, na Áustria. A Associação Europeia de Uroginecologia e a Associação Internacional Uroginecológica já proclamaram apoio ao Motherfit. É importante também contar com aliados fora da Europa, como o Brasil.

Os parceiros brasileiros devem executar, a princípio, estudos como entrevistas de grupos focais e levantamentos para determinar qual é o tratamento usual relacionado a problemas do período periparto - definido como desde o último mês de gravidez até cinco meses após o parto - e definir a relevância do tratamento de assoalho pélvico nesse contexto, assim como fizemos na Holanda. Estamos analisando os dados coletados [na Holanda] e publicaremos em tempo oportuno.