A asma é uma doença inflamatória crônica que ataca o sistema respiratório, resultando na obstrução ou, até mesmo, na interrupção do fluxo de ar. A grande maioria das pessoas com o mal pode controlá-lo com o uso de anti-inflamatórios e broncodilatadores, geralmente ministrados com a conhecida bombinha de ar. No entanto, uma porcentagem pequena desses indivíduos, cerca de 5%, não alcança um benefício expressivo com o tratamento, mesmo quando aplicado regularmente. Esse grupo é aquele diagnosticado com a forma mais grave da doença e passa por crises diárias de falta de ar, que, em alguns casos, podem levar à morte. Pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) se debruçaram por mais de 10 anos em casos clínicos da doença para desvendar as causas da ineficácia das atuais e mais avançadas terapias nesses pacientes para chegar a uma possível alternativa de tratamento.

O extenso trabalho de pesquisa clínica, realizado pelas equipes do pneumologista Rafael Stelmach e da patologista Thais Mauad, da Faculdade de Medicina da USP, mostra que a estrutura de todo o sistema respiratório dessas pessoas se encontra alterada. As vias aéreas, os alvéolos pulmonares e as bolsas microscópicas, que compõem o sistema respiratório, são mais enrijecidas e espessas que o normal. Essas alterações seriam consequência de inflamações persistentes, ocorridas provavelmente ainda na infância.

Thais Mauad estuda, desde 1998, amostras de tecido pulmonar extraídas de pacientes que faleceram por decorrência da asma. No início, pouco era conhecido sobre quais compartimentos pulmonares eram afetados ao ponto de levar o doente à morte — imaginava-se que era uma doença das grandes vias aéreas. As longas análises, contudo, mostraram que o mal se estende até as pequenas vias aéreas e revelaram um remodelamento pulmonar. Esse processo é responsável por alterar algumas proteínas que estão no pulmão e formam o arcabouço pulmonar. “Normalmente, dentro de uma via aérea, você tem uma composição de fibras elásticas responsáveis por trazer o pulmão ao estágio inicial após a expiração. Conseguimos mostrar que existe uma ruptura dessas fibras no paciente com asma”, descreve Mauad. Esses foram os primeiros achados de sua equipe.

Músculos
Ela relata que foi descoberta ainda uma soma de fatores estruturais que levam alguns pacientes a ter o tipo grave do mal. “Eles têm alterações estruturais importantes, e uma das principais, que tem sido foco de estudos nossos e de pessoas fora do Brasil, está no músculo que envolve a via aérea pulmonar”, detalha. Para chegar a esse ponto da pesquisa, Mauad uniu-se a Rafael Stelmach, que, em 2006, já começava seu estudo clínico. A equipe do pneumologista realizou uma coleta de dados por cerca de três anos e contou, ao final da avaliação clínica, com 55 voluntários que tinham como característica principal a dificuldade de controlar crises com a medicação tradicional. Ele também analisou detalhes importantes desses pacientes, como o tempo de doença, o grau de alergia, a capacidade respiratória e o nível de inflamação no sistema respiratório.

A hipótese de Stelmach era de que se fosse o usado o melhor tratamento em seu nível mais intenso, dois terços dos pacientes graves conseguiriam manter a doença sobre controle. A surpresa foi encontrar o resultado exatamente oposto. “Na verdade aconteceu o contrário. Um terço ficou controlado e os dois terços não. Houve uma inversão da hipótese. E um controle borderline, isto é, muito próximo do não controle”, relata Stelmach. Ele comparou então as características coletadas inicialmente e encontraram uma diferença pouco expressiva entre os dois grupos. De 30% a 35% dos pacientes que não haviam melhorado continuavam a apresentar uma capacidade respiratória muito inferior à de quem havia reagido à terapia como o esperado.

Com esse resultado, a equipe de pesquisadores partiu para uma outra fase do estudo: descobrir as causas para a ausência desse controle. Foi feita uma série de exames e a biópsia dos brônquios de todos os participantes, realizada por Mauad. “Aqueles que possuem mais músculo na via aérea são os que têm a doença mais grave, no sentido de que terem muita dificuldade de retornar ao estado de relaxamento dos músculos para a respiração”, explica a pesquisadora.

Esse fator corresponde a 30% dos pacientes identificados antes e caracterizados por uma obstrução fixa. “Foi encontrado que os músculos, os canais que conduzem o ar dentro dos pulmões, estão mais espessados, engrossados. Mostrando um componente de um músculo mais doente”, acrescenta Stelmach. Posteriormente, os cientistas observaram que esse grupo também tem algumas proteínas de enrijecimento, como o colágeno. “Há um endurecimento real na maior parcela desses pacientes que tem a obstrução.”

Futuro
A descoberta pode ajudar no desenvolvimento de uma terapia alternativa que possa atender a esses pacientes. Segundo Stelmach, já existem algumas possibilidades nessa direção. Medicamentos usados hoje para outras condições pulmonares podem tratar no futuro os indivíduos com a asma acompanhada de enrijecimento muscular. Atualmente, apenas o omalizumabe trata o tipo grave da doença, mas sem distinção da estrutura pulmonar. “Pacientes que são fumantes têm uma grande destruição do pulmão e um endurecimento importante dos brônquios, inclusive com características de músculos mais enrijecidos. Eles têm um tratamento exclusivo, voltado para doença pulmonar obstrutiva crônica, que une a bronquite e a enfisema. Pode haver uma expansão disso aos asmáticos graves no futuro”, acredita o pneumologista.

Outra opção mais moderna para solucionar o problema seria com o uso de um endoscópio pulmonar, instrumento que chega aos brônquios mais “musculosos” e emite vibrações de calor. Com isso, ele derrete um pouco do tecido, por meio de um processo chamado de termoplastia brônquica. “Para esses pacientes específicos com asma grave e um espessamento do tecido muscular podemos pensar em algumas soluções mais específicas. É um caminho para o tratamento moderno, mas ainda temos dúvidas, por estarmos em investigação.”