A dor é um alarme do organismo quando esse sofre uma agressão, caso de queimadura, infecção, trauma ou tumor. Segundo o anestesista João Valverde Filho, coordenador do Centro de Dor do Hospital Sírio Libanês, de São Paulo, na dor aguda o corpo libera substâncias que ativam os nervos periféricos e esses conduzem um estímulo até a medula espinhal, onde a sensação dolorosa é modulada, e de lá para o cérebro, a fim de avisá-lo que, em determinado ponto, existe um problema. Em resposta, para que ocorra a inibição natural da sensação de dor, um estímulo também parte do cérebro, passa pela medula e chega ao local da lesão. A serotonina, as endorfinas e outras substâncias conhecidas como neuromoduladores podem excitar ou inibir a dor na medula espinhal pelo chamado sistema inibitório da dor, ou sistema supressor da dor.

Às vezes, o corpo não consegue, naturalmente, acionar esse sistema inibitório da dor, e é nesses casos que é necessário recorrer às medicações analgésicas. “Quando as endorfinas (opioides endógenos, isto é, produzidos pelo próprio organismo) não dão conta da dor, usamos a morfina, um tipo de analgésico que amplifica o sistema inibitório da dor. Se no local, por outro lado, ocorre uma reação inflamatória ou inchaço, é o caso de usar anti-inflamatórios para combater essa dor periférica. Remédios para dormir só acalmam e retiram a ansiedade e o sofrimento relacionados à dor, não agindo sobre ela. Para o alívio da dor são necessários fármacos analgésicos e não ansiolíticos”, explica o especialista. Mas na dor crônica a questão é mais complexa e envolve remédios e tratamentos diferentes.

Quando não se consegue agir sobre a causa e tratar a dor aguda adequadamente, o sistema inibitório entra em estágio de fadiga. Isso porque o medicamento não foi suficiente ou a combinação dos remédios foi inadequada. O sistema inibitório da dor começa a falhar, o que pode levar até mesmo à morte celular. “Os neurônios envolvidos nessas ligações ficam falhos e não permitem mais a passagem do sinal inibitório. Ou pior, o sistema passa a funcionar de forma excitatória e, então, onde não haveriam mais motivos para dor, pois já não há mais lesão, ela permanece cronicamente. Nesse caso, é como se a fibra nervosa sofresse uma subversão da ordem dos estímulos elétricos. Essas dores podem ser controladas por antidepressivos, anticonvulsivantes, morfina e outros, além de medidas físicas e procedimentos cirúrgicos”, explica Valverde.


Um exemplo de possível cronificação da dor é o herpes zóster. Oitenta e cinco por cento da população tem catapora e como o vírus causador da doença fica armazenado na raiz do nervo há chance do desenvolvimento do herpes zóster no futuro, quando o sistema imunológico vai se enfraquecendo. Se tratado inadequadamente, na primeira semana, o herpes zóster evolui para uma dor crônica. “A passagem de dor aguda para dor crônica ocorre em função de uma falha no sistema fisiológico inibitório da dor”, explica o especialista. Daí a importância do diagnóstico precoce e da abordagem correta. O problema é que a dor é subvalorizada e mal tratada, apesar de seu grande impacto na vida social e produtiva, além do impacto negativo na qualidade de vida. Hoje, a dor é o que mais afasta profissionais do trabalho.

Só o tratamento pode quebrar esse ciclo, mas ele preciso ser certo. Segundo Valverde, a maioria da população e dos profissionais de saúde ainda negligencia a dor. “Há componentes biológicos, genéticos e culturais envolvidos nesse descaso. Muitas vezes, a pessoa se queixa e logo ouve que 'não é nada', ou que 'vai passar'. Ou ela vai à farmácia e compra um analgésico ou anti-inflamatório por conta própria. Existe dor inflamatória, neuropática, visceral. Quando se toma remédio para uma dor que não se tem, o sistema inibitório entra em exaustão e se ganha uma nova dor. Não é qualquer analgésico, por exemplo, que consegue substituir a transmissão de estímulos de um neurônio para o outro. Se tratada inadequadamente, a dor vai se prolongando e torna-se crônica”, alerta o especialista.

DIAGNÓSTICO
A principal ferramenta para se avaliar algo subjetivo como a dor é conseguir que o paciente descreva detalhadamente sua característica, intensidade, localização, fatores de melhora e piora, além dos tratamentos anteriores. Uma escala numérica, que varia de zero a 10, pode ser utilizada para analisar o nível da dor, sendo que zero indica nenhuma dor e 10 a pior dor imaginável. Quanto melhor o paciente explicar sua dor, mais facilmente o médico poderá indicar o tratamento adequado. Mas o diagnóstico não é fácil. Segundo o anestesista com área de atuação em dor Roberto Paolinelli de Castro, presidente da Sociedade Mineira para Estudo da Dor (Somed), dores lombares e cervicais, queixas muito comuns nos consultórios, são mais fáceis de identificar, assim como a dor oncológica e em decorrência de hérnia.

Segundo Paolinelli, o corpo é formado de nervos da cabeça à ponta dos pés. A compressão de qualquer um deles pode gerar uma dor localizada ou irradiada, dependendo do tipo de comprometimento. Essa última, por não se manifestar no local afetado, também pode influenciar o diagnóstico. “Quando se tem uma causa bem estabelecida, orgânica, caso de uma cefaleia provocada por um aneurisma comprimindo um nervo do sistema central, é possível estabelecer o diagnóstico da causa. Essa dor também é mais factível de ser tratada porque se pode abordar a causa”, explica. O problema são as dores de etiologia pouco conhecida. Caso das enxaquecas, que não têm causa bem estabelecida. “As vezes, o paciente tem o diagnóstico depois de passar por vários especialistas e exames”, explica.

Raiane Priscila de Souza Andrade, de 19 anos, enfrentou uma via-sacra até receber o diagnóstico desíndrome dolorosa complexa regional. Tudo começou em dezembro de 2013, quando ela acordou com dor e inchaço no pé. Na UPA, falaram que era uma luxação e assim o problema foi tratado. Mas 15 dias depois, e sem qualquer resultado, ela voltou a procurar ajuda mais duas vezes. “Continuaram insistindo que era uma luxação. Depois passei por ortopedista, fisioterapeuta e até oncologista antes de me encaminharem para a Clínica de Dor. Só aí descobriram que era uma doença neurológica”, conta a garota que anda com dificuldades e muitas vezes precisa recorrer a muletas. A experiência de Raiane chama atenção para uma dúvida comum: que médico procurar em caso de dor?

QUEM TRATA
Para o neurocirurgião Joel Augusto Ribeiro Teixeira, do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP), dores mais comuns, que passam com abordagem do sintoma, podem ser resolvidas por qualquer médico. Difícil são as dores crônicas. “Essas, poucos médicos conseguem resolver, se é que resolve. Não há uma regra, cada um procura aquilo que é mais coerente. Geralmente, o especialista em dor é procurado quando o paciente percebe que vários outros especialistas falharam. Se a pessoa vai direto ao especialista da dor, esse fará uma investigação da causa. Não se pode começar a tratar uma dor crônica simplesmente, é preciso antes saber se há uma causa grave por trás. No caso de uma forte dor de cabeça precisamos pesquisar se é um tumor cerebral”, exemplifica.

Classicamente, até 2010 eram os anestesistas e neurologistas os habilitados a cursar a sub-especialidade de Clínica de Dor, hoje ampliada para outras especialidades como reumatologia, ortopedia, clínica geral, fisiatria, neurocirurgia, acupuntura e oncologia. Mas para a fisiatra Lin Tchia Yeng, coordenadora do ambulatório de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São (HC/FMUSP) há uma falha, em nível mundial, nas escolas de medicina e fisioterapia. “São escassos os ensinamentos sobre dor. Não há matérias sistemáticas no currículo regular das escolas médicas, como esses profissionais vão, então, aprender a diagnosticar e a tratar a dor?”, pondera a especialista, que defende a procura inicial de um clínico e posterior encaminhamento aos especialistas.