A vida de Lázaro Fernandes de Miranda, doutor em cardiologia, gira em torno da medicina há 37 anos. Recentemente, 7 mil cardiologistas de todo o mundo vieram a Brasília para discutir os avanços da área, pesquisas e descobertas, durante o 69° Congresso de Cardiologia, que teve recorde de produção de artigos. Miranda foi um dos palestrantes e falou a Encontro Brasília sobre novidades na prevenção e no tratamento, falhas no funcionamento dos planos de saúde e, especialmente, a respeito da saúde da mulher, que tem infartado mais, mudando um padrão histórico.

A cada ano, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 15 milhões de pessoas morrem em consequência de problemas cardiovasculares. É o equivalente a 30% dos óbitos mundiais. A realidade do Distrito Federal traz um alerta. Em 2009, 2.896 pessoas morreram vítimas de infarto agudo do miocárdio, derrame cerebral, arritmias cardíacas e  doenças hipertensivas. No ano seguinte, o número subiu para 3.040, registrando crescimento de 5%.

A Secretaria de Saúde do DF ainda não divulgou números de 2013 e 2014. As projeções para o futuro não são animadoras, pois a OMS estima que o número aumente ainda mais. No Brasil, as mortes por doenças cardiovasculares devem crescer em torno de 250% até 2040.

ENCONTRO - O Brasil tem feito um bom trabalho quanto à prevenção das doenças cardiovasculares?

Lázaro Fernandes - As doenças cardiovasculares, incluídas aí as doenças cardíacas propriamente ditas e as doenças cerebrovasculares (AVCs isquêmicos e hemorrágicos), permanecerão, nos próximos 20 anos, como a principal causa de morte na população adulta, feminina ou masculina. Em nosso país, morrem entre 312 mil e 320 mil pessoas por ano devido a essa causa. Enquanto boa parte dos países desenvolvidos, entre eles os EUA, que mantêm confiáveis estatísticas, conseguiu diminuir em mais de 20% a mortalidade por doença cardiovascular, o Brasil e os outros países do Brics (grupo de potências emergentes que compreende Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) têm elevado a mortalidade. O nosso país está liderando o ranking dessa elevação. Os esforços feitos para mudar essa previsão estão muito aquém do necessário, em termos de investimento e disponibilidade dos serviços de saúde, principalmente para a prevenção.

O DF tem visto crescer o número de mortes por doenças cardiovasculares. O que influencia essa elevação?

O Distrito Federal acompanha a tendência. A situação mais aguda das doenças cardiovasculares é o ataque cardíaco, e 52% das pessoas que morrem de infarto morrem sem assistência médica. Dos que chegam ao hospital, dependendo do hospital aonde chegam, podem ter mortalidade de 5% a 20% aqui no DF. Estudos em hospitais da rede pública já registraram mortalidade de até 20%, que é altíssima — considerando que em hospitais de ponta, como Albert Einstein e Sírio Libanês, a mortalidade gira em torno de 5% a 8%. Se o paciente é atendido rápido, com melhor medicação disponível e funcionários preparados, a pessoa é salva. Quando chega a um local que funciona mal, as chances de salvação diminuem drasticamente.

 

 

Como melhorar esse panorama?

As doenças cardiovasculares, sejam elas cardíacas, sejam cerebrais, têm como fatores de risco doenças ou alterações do organismo que podem ser prevenidas, em sua maioria, sendo as principais a hipertensão arterial, a dislipidemia (aumento da gordura sanguínea), tabagismo, sedentarismo e diabetes, entre outras. São fatores de risco plenamente modificáveis com a alteração dos hábitos de vida. Precisamos que a população faça exercício regularmente, tenha orientação nutricional voltada para baixa ingestão de gordura, de hidratos de carbono e de glúten. Precisamos de um combate, por legislação e pela mídia, ao tabagismo e ao alcoolismo. Aí, nós estaremos tratando a causa, e não a consequência.

 

 

Tratar as consequências é mais complicado?

Em relação às consequências, que são as doenças cardíacas e cerebrais já instaladas, precisaríamos ter alta tecnologia, equipes multiprofissionais formadas por médicos, enfermeiros, profissionais de educação física, profissionais da psicologia e nutrição, entre outros, para atender a esses pacientes no momento adequado, no menor tempo possível. Nas condições de um AVC ou infarto agudo, tempo é vida. Se ganho meia hora no atendimento, eu salvo esse paciente da morte, das sequelas; se eu demoro quatro ou seis horas para atendê-lo, não alcanço o benefício pleno. Precisamos de prontos-socorros com equipes completas, com clínico, cárdio, neuro, disponíveis para o que chamamos de heart time, um time cardiológico. Tanto na área pública quanto no setor privado.

Além de investir em prevenção e tecnologia, onde mais falta atenção do governo?

É preciso ressaltar a importância de serviços médicos de urgência pré-hospitalar, como o Samu, de resposta rápida para levar os pacientes aos hospitais. Do ponto de vista comunitário e populacional, ainda falando do esclarecimento sobre as doenças, faltam campanhas na mídia, inseridas em novelas, filmes, com aspectos atrativos para quem vá assistir.

 

Qual é a sua sugestão para solucionar o problema da superlotação nas emergências dos hospitais?

As emergências estão lotadas hoje, inclusive as privadas. Os planos de saúde têm muitos beneficiários e poucos credenciados profissionais, porque boa parte dos médicos não quer receber o valor que os planos pagam, para não ter prejuízo. Muitos atendem pelo plano, mas fazem falcatrua: pedem exames demais. É prejuízo para os dois lados. Você chega novinha no meu consultório e eu vou pedir: ecocardiograma, teste de esforço, mapa, eco de membros inferiores, eco de carótida... Tudo isso para transformar uma consulta de R$ 70 em R$ 1 mil. A norma da sociedade de cardiologia é que, em uma pessoa jovem, sem histórico de doença cardíaca na família, um exame clínico basta. Há sintomas que exigem exames mais profundos e os profissionais deveriam se guiar por essa norma.

Como garantir a ética da medicina nesses casos?

Os planos deveriam selecionar seu elenco de médicos, pagar bem pela consulta e exigir desse médico que solicite somente os exames previstos na diretriz. O plano de saúde gastaria menos, o médico ficaria satisfeito e o principal interessado, o paciente, não perderia tempo. São as deformações existentes na nossa profissão, como existem em todas as outras. Há situações que devem ser mapeadas e controladas. A maioria da classe (médica) trabalha com dignidade e tem a ética acima de qualquer fisiologismo.

Nem todo tipo de dor cardíaca é uma ameaça. Como a pessoa pode diferenciar uma dor qualquer daquela que deve levá-la ao pronto-socorro?

A maioria das dores no peito não representa risco e leva os pacientes ao hospital mesmo assim. Entre 30% e 40% das dores apresentam risco. Exemplo: é muito suspeito e sério quando um indivíduo adulto, com mais de 35 ou 40 anos, sente dor opressiva difusa no meio do peito, derivando para a esquerda, dor que dure mais de 10 minutos, contínua, com algum outro sintoma associado, como falta de ar, sudorese e mal-estar. Já a dor na mesma localização do peito, em pontada, que dure menos de três minutos, sem outros fatores associados, que desapareça em determinadas posições, não é  interna, é provavelmente dor na parede torácica e não envolve risco. Esses esclarecimentos são fundamentais.

 

 

Investir em campanhas educativas significa redução de gastos futuros com a saúde?

Estimativas apontam que 80% das doenças coronarianas no mundo podem ser evitadas somente com medidas preventivas aos fatores de risco que levam às condições patológicas. A cada R$ 1 gasto em campanhas, a economia no tratamento no futuro pode chegar a R$ 4. Se houver investimento em prevenção, é possível deixar de ocupar leitos hospitalares no futuro, sejam públicos ou privados. Não ocupando esses leitos, a demanda fica por conta das demais patologias.

Qual é a incidência de doenças cardiovasculares no DF?

Não é maior que nos outros lugares. A Sociedade Brasileira de Cardiologia faz um registro nacional, o último é de 2010. Ele mostrou as características dos pacientes que chegam aos hospitais com doenças coronárias, como angina e infarto agudo do miocárdio. A incidência de infarto é igual nas quatro regiões. A mortalidade é que varia. No Sudeste, que tem serviços mais competentes, a mortalidade é mais baixa, está entre 5% e 8 %. No Sul, está em 7%. Centro-Oeste, 8%, e no Norte/Nordeste, de 9 a 10%.

Os brasilienses se exercitam o suficiente?

Não há qualquer estímulo para que o brasiliense se exercite mais do que a média. Os lugares onde pessoas praticam mais atividade física são as cidades com praia. O brasiliense gosta muito é de andar de carro.

 

 

Por que mudar hábitos é tão difícil?

É muito difícil a pessoa parar de fumar sem ter tido infarto ou câncer. É muito difícil estabelecer uma dieta com pouco sal, porque a pessoa está acostumada. A prevenção começa na barriga da gestante. Quando ela está grávida, já deve ter alimentação adequada, quanto mais cedo melhor.

Há uma noção geral de que as mulheres infartam menos que os homens. Essa impressão está correta?

Isso mudou. Dez anos após a menopausa, a mulher tem a mesma incidência de infarto que o homem. Há 40 anos, a mulher tinha um quarto ou um terço dos infartos do homem. Eram três ou quatro no homem para acontecer um na mulher. Aos 60 anos, se teve menopausa aos 50, ela iguala o risco ao do homem. Com a mudança no status quo da mulher, que passou a trabalhar fora, ter mais responsabilidades, fumar mais, usar hormônios, ela passou a ter incidência maior. No começo, nunca se igualava ao homem em mortalidade, pois elas têm uma proteção natural dada pelo estrogênio, enquanto está ovulando. Essa proteção se estende por até uma década depois da menopausa.

Atualmente, qual é a proporção de infartos entre homens e mulheres?

Fica na faixa de dois a três infartos nela e quatro no homem. Após a menopausa, 10 anos depois, quando a proteção do estrogênio acaba, infarto na mulher é mais perigoso do que no homem. Mata mais a mulher do que o homem. O tratamento que se faz de angioplastia na mulher tem mais riscos que no homem. Então, a mulher, que teria incidência ligeiramente menor que no homem, tem maior risco e igual mortalidade.

Faltam políticas públicas para cuidar melhor das mulheres, com relação às doenças do coração?

Um dos problemas mais graves é o retardo do diagnóstico. Se chegarem um homem e uma mulher se queixando de dor, o profissional da saúde tende a acreditar que a mulher não está infartando, pode ser uma dor na mama, por exemplo. Já retarda aí o diagnóstico, pelo ranço cultural de que a mulher não tem infarto, porque antigamente era um ataque feminino para cada quatro masculinos. Isso acabou. A tendência é  igualar o risco entre os gêneros após os 60 anos. A pirâmide populacional tem cada vez mais mulheres idosas, porque elas vivem, em média, cinco anos a mais do que os homens. Temos mais infartos em mulheres, dificuldade no diagnóstico, tratamento demorado e com maior mortalidade.

Há também a noção de que o infarto em jovens é mais perigoso que em pessoas mais velhas. Também é mito?

Outra falácia. O idoso morre de cinco a sete vezes mais quando infarta. O jovem não tem circulação colateral formada, a placa do coração é nova, mas ele morre menos que o idoso. É preciso desconstruir esses mitos.

Chegam casos raros ao consultório?

 

 A síndrome do coração partido (takotsubo) é um infarto especial. Ocorre nove vezes mais na mulher do que no homem. É raro, se compararmos com infarto causado pelo colesterol, por exemplo, representa menos de 1%. Aqui, no ano passado, tive dois casos. Em toda minha carreira, devo ter visto uns oito casos. Até porque isso é novo, começou a ser percebido de uns quatro anos para cá. O quadro clínico é o mesmo do infarto comum. São feitos o eletro, todas as avaliações, e tudo está normal. O problema estaria nos capilares, que não é visto a olho nu, mas isso ainda é uma hipótese. A grande característica é que esse infarto ocorre depois de uma grande emoção. É a mulher que acabou com o casamento, teve uma grande perda ou emoção.

Quais foram as maiores novidades do 69º Congresso de Cardiologia?

Uma das grandes novidades foi o tema de uma das palestras que fiz. Existem dois tipos de infarto: coronária totalmente ocluída ou parcialmente ocluída. Definido isso, é escolhido o tratamento. Isso pensando em um hospital com heart time. Em um hospital de uma cidade sem recursos, como as do Entorno do DF, não tem hemodinâmica. Trabalham com uma medicação que se chama trombolítico, usada para dissolver o trombo que está obstruindo a coronária. Quanto mais rápido usar, maior o benefício. Esse medicamento, às vezes, é a única opção disponível em lugares mais precários. Porém, havia a contraindicação de usá-lo em pessoas com mais de 65 anos. Durante o congresso, por meio da meta-análise de dados de estudos mundiais, chegamos à conclusão de que não é a postura correta. O trombolítico é arma para salvar vidas, salva 18 em cada mil tratados. É um grande avanço, um retorno de recurso para os idosos que infartam, que antes ficavam à míngua.

Qual é a sua opinião sobre o programa Mais Médicos, que trouxe médicos do exterior para o Brasil?

Mais uma falácia: o Mais Médicos não vai resolver o problema de saúde do país. A Dilma quer acabar com a carência na assistência, mas está indo pelo lado errado. Aumentar o número de profissionais não é o caminho. Precisa dar condições para os médicos brasileiros irem para onde tem de ser mandado. Se precisarmos de 70 mil médicos, basta abrir um concurso público federal, com salário de R$ 15,7 mil, com dedicação exclusiva. Um juiz ou promotor, para ir ao mesmo lugar, ganha até R$ 28 mil. O que não dá é para ser contratado pelo prefeito, com contrato precário, sem direito trabalhista, que não paga quando manda o profissional embora. Médicos brasileiros querem condição de carreira de estado, com a mesma segurança de um juiz. Eu me aventuro a dizer que os médicos brasileiros iriam até por R$ 10 mil, o mesmo que ela paga aos cubanos, cuja maior parte fica com Cuba.