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ENTREVISTA | Otávio Castello »

"Alzheimer não tem cura, mas tem controle"

Diretor científico da Associação Brasileira de Alzheimer-DF, geriatra fala sobre os desafios da doença, os tratamentos em estudos e as novidades em medicamentos

Paloma Oliveto - Publicação:08/03/2017 13:02Atualização:08/03/2017 14:32
O desenvolvimento da ciência e a ampliação do acesso aos serviços médicos e sanitários possibilitaram ao homem viver mais do que nunca. No último século, a expectativa de vida pulou de 45 anos para quase 80, e o número de octogenários aumentou nada menos que 26 vezes. Esse ganho, contudo, não veio sem um preço. O mundo entrou nos anos 2000 com uma explosão de casos de demência, nome que se dá a um conjunto de condições caracterizadas pela degeneração do cérebro. Dessas, o Alzheimer é a mais prevalente. Estima-se que no mundo 35,6 milhões de pessoas convivam com o problema e, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), até 2050, serão 65,7 milhões. No Brasil, há 1,5 milhão de casos.

Até há muito pouco tempo, quase nada se sabia sobre a doença – acreditava-se que o declínio cognitivo era natural da idade. Embora seja o principal fator de risco, o envelhecimento não implica, necessariamente, a destruição de neurônios. Enquanto laboratórios pesquisam uma droga capaz de frear e reverter os danos, há, hoje, tratamentos que podem amenizar os sintomas. Nesta entrevista, o geriatra Otávio Castello, diretor científico da regional DF da Associação Brasileira de Alzheimer (Abraz), conta o que há de novo na área e critica a falta de políticas públicas para a área.

ENCONTRO BRASÍLIA: Como se classifica a demência?
OTÁVIO CASTELLO: Demência é uma família de doenças. Essa palavra, no contexto popular, significa loucura. Mas, na medicina, significa um conjunto de doenças que afetam fisicamente o cérebro e provocam degeneração cerebral por várias razões. Elas afetam duas coisas: a cognição e o comportamento. A cognição, podemos resumir como as funções cerebrais superiores, como a memória, a capacidade de lembrar, a atenção, a linguagem, a orientação no tempo e no espaço; as funções executivas são a capacidade do cérebro de comandar os movimentos motores. Por exemplo, o cérebro planeja uma ação, sequencia e executa. Essas são as funções cognitivas. Além disso, as demências afetam, em graus variados, o comportamento. Aí é todo tipo de comportamento: sintomas depressivos, sintomas ansiosos, delírio, alucinações, alterações de sono, apetite, controle sexual. Tudo que existe no comportamento humano pode ser alterado na demência.

E: Por que os casos estão cada vez mais frequentes?

OC: Devido ao fenômeno de envelhecimento populacional, que, hoje, é um movimento sem precedente. No começo do século passado, a expectativa de vida era de 40, 42 anos. Hoje é de 78. Ganhamos mais de 30 anos de vida nos últimos 50 anos. As pessoas estão vivendo muito mais tempo. No mundo, a população de idosos mais que vai quadruplicar entre 1950 e 2050. Agora, se pegarmos a população só de octogenários, os mais velhos entre os velhos, aumentou em 26 vezes. E o principal fator de risco para a doença é a idade. Não é a genética, não é a alimentação, é a idade. Quanto mais velho, maior a chance de ter demência. Todo mundo vai ter demência? Não. Mas boa parte vai. A prevalência bruta, ou seja, de todos os tipos de demência, é crescente. Aos 60 anos, 2% das pessoas têm demência. Essa prevalência mais ou menos dobra a cada sete anos. De tal maneira que, aos 80 anos, 30% das pessoas praticamente têm demência. Aos 90 anos, metade das pessoas tem a doença.

E: Quais são as demências mais comuns?

OC: Quando falamos que demência é uma família de doenças, estamos falando em primeiro lugar do Alzheimer, que é uma doença neurodegenerativa primária, ou seja, por alguma razão, de que não se sabe a causa exata, as células de uma determinada área do cérebro começam a morrer. Isso se espalha pelo cérebro, dando o quadro clínico da doença. No Brasil, 50% dos casos de demência são Alzheimer. Nos países em desenvolvimento, temos muita demência vascular, que são lesões vasculares causadas por microinfartos, a destruição do tecido cerebral causada por má circulação. E a terceira causa é a demência mista, que é a junção do Alzheimer e a demência vascular. Essas três causas juntas respondem por 70% dos casos de demência no Brasil.

E: Existem outros tipos?

OC: Uma muito importante é a demência de corpos de Levy. É uma doença neurodegenerativa primária, que não degenera o cérebro pelas mesmas proteínas do Alzheimer, e se desenvolve sempre com a doença de Parkinson associada. Mas é Parkinson? Não. Ela é a segunda doença neurodegenerativa mais frequente, depois de Parkinson e doença de Levy. Outra que existe é frontotemporal, que é rara, ocupando 1% a 2% dos casos e é muito mais comum antes dos 60 anos. Ela é uma demência pré-senil. Temos mais de 100 tipos de demência, mas essas cinco são as mais comuns.

E: Além do envelhecimento, há outros fatores de risco?
OC: Os principais para a demência são os mesmos fatores de risco de doenças cardiovasculares. Aquilo que é bom para o seu coração é bom para o seu cérebro. É isso que as pessoas, fundamentalmente, têm de saber. Não adianta nada fazer palavra cruzada se não controlam a pressão nem o diabetes. Hierarquicamente, o que tem poder é isso. Há outras coisas interessantes. A baixa escolaridade, por exemplo, é fator de risco para a demência. Mas a escolarização só nos protege quando ocorre no momento adequado. Quando a pessoa é escolarizada no momento certo, seu cérebro e melhor formado e há mais sinapses (comunicações entre os neurônios). É importante estimular o cérebro sempre. Alguns trabalhos mostram que isso não evita a demência, mas pode postergar o início. Uma população menos letrada é mais suscetível e é por isso que nos países em desenvolvimento a quantidade de casos novos por ano é muito maior do que nos países desenvolvidos. No Brasil, temos os fatores de risco cardiovasculares menos controlados, nossa saúde de base é pior e temos menos escolarização precoce.

E: E a influência genética?
OC: Existe genética de dois tipos: a de risco e a de determinação. A de determinação é assim: se a pessoa tem o gene, ela vai ter a doença. Graças a Deus, são pouquíssimos casos. Na doença de Alzheimer, isso acontece em menos de 1% dos diagnósticos. A de risco é aquela que predispõe. As pessoas confundem risco com causa. Por exemplo: o que é fator de risco para ter infarto? É pressão alta. Todo mundo que tem pressão alta tem infarto? Não, e muita gente que tem infarto nunca teve pressão alta. Então o fator de risco é uma condição que nem é necessária nem suficiente para que algo aconteça. Ele aumenta a chance, não é nem necessário nem suficiente. Por que é importante explicar isso? Porque a genética da doença de Alzheimer que mais se conhece é a do gene APOE4. Dois alelos do APOE4 aumentam em 12 vezes a chance de ter Alzheimer. Um alelo só aumenta em três vezes. Só que a maioria dos pacientes não tem nenhum. Tanto é que a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) hoje é para que não se pesquise isso em contexto clínico.

E: Ainda se sabe pouco sobre a doença?

OC: A década de 1990 foi a década do cérebro. Tudo o que se publicou naquela época foi seis vezes mais que o que se tinha publicado até então na história. Foi um grande avanço. Em 2001, houve uma grande revolução na classificação das demências. Em 2011, novamente. Com o avanço do conhecimento sobre a fisiologia cerebral percebeu-se que coisas que eram entendidas como o envelhecimento cerebral normal não eram normais. E isso também não está bem esclarecido. Por exemplo, tem um estudo feito com freiras, referencial da doença de Alzheimer, em que acompanharam a vida dessas mulheres, o que comiam e como viviam, comparando os dados das freiras no claustro e fazendo testes neuropsicológicos. Quando elas morreram, o cérebro delas foi estudado. É um modelo muito bom. Esse estudo, feito nos Estados Unidos, achou dados muito interessantes. Tinha uma madre superiora de 90 e poucos anos que antes de morrer era lúcida, fazia tudo, uma pessoa extremamente ativa e bem-humorada. Ela era aquela pessoa idosa totalmente funcional, mas o exame mostrou que seu cérebro era o de uma pessoa com doença de Alzheimer avançada.

E: O que isso significa?
OC: Isso quer dizer que o fato de apresentar algumas degenerações celulares não garante que a pessoa vai ter a doença. Existem algumas lacunas para serem explicadas. Foi aí que se criou o conceito de reserva cognitiva, que é aquilo que a pessoa faz: se estimula o cérebro, aprende a tocar um instrumento, aprende um idioma do seu tronco linguístico, ela vai criar reserva cognitiva.

E: Embora não exista cura, há tratamento?
OC: Sim, há tratamento. Esse é um ponto fundamental que precisa ser esclarecido. Se a doença vai piorar a memória, piorar a linguagem e comprometer o comportamento, dizer que ela não tem tratamento – um conceito que está na cabeça de muitos médicos, inclusive – é o mesmo que dizer que a pessoa tem de ficar à própria sorte. Estaremos dizendo para a família: “Aguenta aí”. O Alzheimer não tem cura, mas tem controle. E ao ter controle, melhora muito a qualidade de vida daquele doente e de quem está à sua volta.

E: E quais são os tratamentos?
OC: Hoje, temos remédios que amenizam um pouco a perda cognitiva, mas apenas 60% a 70% dos médicos veem isso. A pessoa está delirando e não está sendo tratada. Está deprimida, ansiosa, e ninguém trata. E são essas coisas que mexem muito na qualidade de vida, não só do paciente, mas de quem está em volta. A doença de Alzheimer é familiar, não no sentido hereditário. Quando temos um idoso que precisa ser cuidado, teremos algumas questões para resolver. Quem cuida, como cuida e quem paga essa conta? O tratamento mesmo, 40% dele são remédios, 60%, cuidados. Como é que se lida com a agressividade, com o problema de o paciente não querer tomar banho? E se ele mora sozinho? Os médicos não são formados para ensinar ninguém a cuidar. Vou mais além: a geração do pós-guerra perdeu a capacidade de cuidar.

E: Como estão os estudos que visam encontrar a cura?
OC: Hoje, temos muitas drogas sendo pesquisadas, para poder fazer duas coisas. Uma é retardar o início da doença. Se conseguirmos retardá-la em cinco ou 10 anos, a massa de pessoas que ficaria doente aos 70 anos ficará aos 80. E se retardar mais, teremos menos doentes. Como é uma doença lenta e gradual, teremos pessoas menos afetadas por essa doença quando morrerem. Ou seja, o grau de dificuldade com as coisas do dia a dia é menor. Então, se conseguirmos uma droga que retarde a doença em cinco anos, por exemplo, já ganhamos muita coisa. Agora, é preciso encontrar um remédio que neutralize os fenômenos bioquímicos que levam à destruição cerebral vai impedir a doença de se instalar. É isso que está acontecendo hoje nas duas frentes de pesquisa.

E: E temos bons resultados até agora?
OC: Não, infelizmente. Nos últimos 13 anos, havia 474 drogas testadas em ensaio clínico, sendo que, dessas, 276 foram em fase 3. O que é isso? É o estudo que, se concluído com sucesso, a droga já será vendida na farmácia. Todas foram para a lata do lixo, nenhuma funcionou. Foi tão desalentador que as pessoas começaram a pensar que a doença não é como imaginanos. Até a base teórica foi questionada e estamos no momento da revisão de conceitos. Em setembro do ano passado, a revista médica Nature publicou ques duas drogas estão sendo testadas e parece que têm efeito. Elas já estão em fase 3.

E: Existem políticas públicas para a população com demência?

OC: Não temos um Plano Nacional de Demência no Ministério da Saúde. Na opinião de muitos especialistas, esse deveria ser um plano interministerial. Não só um plano da saúde. Há situações de muita demanda, mas ainda é preciso despertar o poder público para isso. Uma das coisas que a Abraz tenta fazer é que isso seja discutido. Dar remédio não é suficiente. A contribuição do remédio para resolver o problema é muito pequena. Metade dos pacientes sequer responde aos medicamentos específicos. O que temos a oferecer, hoje, não resolve o problema.
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EDIÇÃO 59 | novembro de 2017