O Brasil passa por um momento de mudança no modelo de assistência obstétrica no pré-natal, parto e pós-parto. O alto índice de cesariana - a média é de 56% frente a uma recomendação da Organização Mundial de Saúde de 15% - coloca o país como campeão mundial na forma de nascer via cirurgia, o que é, inclusive, considerado uma epidemia pela OMS. Já o excesso de intervenções no parto normal, sem respeitar a fisiologia natural do corpo, também é cada vez mais confrontado pelas evidências científicas. Mulheres e bebês têm direito a uma experiência melhor em um momento tão importante: dar à luz e nascer.

Muitas coisas precisam mudar e um caminho efetivo é a informação. Nesta semana, Belo Horizonte sedia o 8º Congresso Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia e o tema escolhido para as palestras gratuitas, abertas ao público, relacionam o impacto da gestação e do parto no assoalho pélvico e suas principais consequências para a saúde da mulher, como incontinência urinária, incontinência fecal e dor na relação sexual. Já está consolidado na literatura médica que 33% das mulheres serão afetadas pela incontinência urinária na gravidez e/ou após o parto.

No país, não existe garantia de que a gestante será informada da necessidade de não apenas fazer uma avaliação da musculatura do assoalho pélvico, mas também de exercitar esses músculos que, se corretamente trabalhados, têm função fundamental para facilitar o parto normal. A alta incidência de cesarianas – que chega a 85% na rede privada – é um dos motivos dessa lacuna, já que existe uma relação equivocada entre parto normal e prejuízos na vida sexual e a gravidez em si não é associada aos impactos no assoalho pélvico, portanto, médico e paciente não conversam sobre o assunto. Preventivamente falando, bom seria se o cartão de pré-natal contivesse esse grupo muscular entre os itens a serem acompanhados pelos profissionais de saúde durante os meses de gravidez.

O assoalho pélvico é o chão da pelve ou o grupo muscular responsável pela sustentação, contenção e suspensão dos órgãos pélvicos como bexiga, útero, ovários e a parte final do intestino. Diretora científica da Associação dos Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (Sogimig), a ginecologista Cláudia Soares Laranjeira explica que o assoalho pélvico não é só músculo: “É composto também por um tecido bem fino que recobre a musculatura (fascia) e ligamentos gerados pelas fascias que fixam a musculatura ao osso. A esse conjunto de estruturas (músculo, fascia e ligamento) damos o nome de assoalho pélvico”, resume.

Professora da Faculdade de Ciências Médicas, autora e organizadora do livro Fisioterapia aplicada à saúde da mulher, Elza Baracho explica que a funcionalidade dos músculos do assoalho pélvico envolve componentes como controle, resistência, força e tônus. Se, por exemplo, o tônus muscular está aumentado ou diminuído, pode haver dificuldade de esvaziar bexiga por completo ou pode se desencadear uma constipação intestinal.

Durante a gestação e o parto os músculos ficam sobrecarregados e podem causar um desequilíbrio da musculatura do assoalho pélvico por lesões mecânicas ou neurológicas. “A perfeita ligação dessa musculatura garante o funcionamento adequado do organismo, sendo responsável por garantir a continência urinária, fecal e a função sexual”, reforça Cláudia Soares Laranjeira.

Além da sobrecarga mecânica, os efeitos hormonais da gestação também podem influenciar esse grupo muscular e deixá-lo mais flácido. O nível de progesterona – que tem efeito de relaxamento – fica alto nessa fase e a concentração de colágeno também pode ser reduzida: para o útero crescer, ele precisa estar relaxado”, observa a ginecologista.



A médica afirma que o parto é uma “prova de fogo” para o assoalho pélvico. “No parto normal a mulher precisa de uma musculatura forte o suficiente para distender e uma boa capacidade de estiramento que facilite que o bebê saia sem o risco de lesões. Em partos vaginais instrumentalizados – com o uso de fórceps, por exemplo – a sobrecarga dessa musculatura é ainda maior”, detalha.

O acompanhamento e os exercícios para o assoalho pélvico na gestação têm benefícios comprovados cientificamente de prevenção das incontinências (urinária e fecal) e das disfunções sexuais. Para não vincular ainda mais a associação entre parto normal e prejuízos à vida sexual num país que banalizou a cesariana, a especialista salienta que não se pode garantir que a cesariana protege o assoalho pélvico. “Parto não envolve só músculos”, declara. O Ministério da Saúde alerta, por exemplo, que a cesariana sem indicação aumenta em três vezes o risco de mortalidade materna e em até 120 vezes a probabilidade de o bebê nascer prematuro e ter a síndrome de angústia respiratória.

Para a fisioterapeuta Elza Baracho, toda mulher que tem o desejo de engravidar deveria passar por uma avaliação fisioterápica. Segundo ela, na 21a semana de gravidez o músculo da região perineal muda de forma e essa alteração vai repercutir durante a gravidez e no pós-parto. “Parto normal ou cesariana, a mulher terá alteração na musculatura do assoalho pélvico”, sintetiza.

A diferença, segundo ela, é que - no caso de parto normal - trabalhar essa musculatura ajuda no trabalho de parto, no período expulsivo, a mulher fica mais ativa no processo de dar à luz e também previne lesão. “Parto normal não é sinônimo de problema no assoalho pélvico. Muitas mulheres ainda acreditam no mito da bexiga caída se o parto for vaginal, mas isso pode acontecer com aquelas que passaram por uma cesariana”, pondera.

Bom exemplo
Cláudia Soares Laranjeiras afirma que a principal ação para prevenir as disfunções do assoalho pélvico é iniciar um acompanhamento com fisioterapeuta ainda no pré-natal, evitar o ganho de peso excessivo e, no trabalho de parto, escolher as posições mais adequadas: parto verticalizado e nada de mulher deitada na posição ginecológica para parto normal.

Segundo ela, o Brasil passa por grandes mudanças na obstetrícia. “Somos o país dos cesaristas. Por muito tempo, investiu-se pouco na essência da obstetrícia que é a mulher engravidar e ter seu parto de forma espontânea ou que, pelo menos, entre em trabalho de parto. As nossas taxas de cesariana são inaceitáveis. Nesse contexto, muito se jogou para debaixo do tapete e o tema assoalho pélvico na gravidez é um deles. Mas as próprias mulheres têm acordado para esse problema que é real e sempre existiu. Sociedade e comunidade médica também estão imbuídas pelo espírito de mudar o modelo de assistência obstétrica e, nessa transição, não podemos deixar de falar nesse tema. Temos que ser capazes de oferecer um parto normal seguro e adequado, incluindo a prevenção de disfunções do assoalho pélvico. Ter um parto vaginal é o final de toda gravidez saudável, toda mulher tem essa capacidade”, declara.

A psicóloga Thaís Dufles Vieira, 35 anos, é mãe de Davi, 2, e está grávida de cinco meses de Eduarda. Ela representa uma exceção no atual modelo brasileiro de assistência obstétrica. Apesar de a informação sobre a importância do acompanhamento da musculatura do assoalho pélvico não fazer parte do protocolo médico no atendimento do pré-natal, ela – que sempre sonhou com o parto normal -, estudou por conta própria durante a primeira gestação, procurou uma fisioterapeuta para fazer uma avaliação desse grupo muscular e fez os exercícios indicados pela especialista. Ela pariu o primogênito e garantiu não apenas a integridade do períneo. “O fortalecimento da região ajudou durante a gravidez, na hora do parto e depois. Em nenhum momento, tive escape de urina e meu parto foi supertranquilo”, conta.

A primeira gestação tem ajudado não apenas na segurança para o parto de Eduarda, mas também serve como experiência acumulada. “Na primeira vez, entre as minhas preocupações, estavam a queda da bexiga e a relação sexual no pós-parto. Trabalhei minha musculatura e evitei esses problemas”, afirma. Thaís Dufles Vieira, que se mantém praticante da atividade física mesmo grávida – varia entre o aeróbico e a musculação –, conta que retomou os exercícios para a proteção do assoalho pélvico. “São muito fáceis, não tem mistério, continuo trabalhando em casa sozinha e reavaliando com fisioterapeuta”, diz.

Disfunções
Apesar de os estudos mostrarem que uma em cada três mulheres na primeira gravidez (supostamente com assoalho pélvico íntegro) vai apresentar algum tipo de disfunção no primeiro ano do pós-parto, a ginecologista Cláudia Soares Laranjeira diz que a grande maioria das disfunções são reversíveis quando diagnosticadas e tratadas. E, quanto mais cedo, melhor.



As disfunções do assoalho pélvico são multifatoriais: idade, ganho excessivo de peso, múltiplos partos, idade e menopausa. “Parto não é causa única de lesões no assoalho pélvico”, diz a médica.

A fisioterapeuta Elza Baracho explica que as disfunções miccionais do assoalho pélvico podem se manifestar por perda urinária, retenção urinária, diminuição do fluxo urinário e resíduo miccional – que nesse caso pode resultar em infecção de urina de repetição.

A engenheira civil P. C.*, 53 anos, é um exemplo. Só no ano passado ela teve três infecções urinárias e, em 2015, teve novo episódio em fevereiro. Ela tem dois filhos que nasceram de cesariana. Depois que uma uroginecologista pediu ultrassom de bexiga e investigou também os rins sem detectar problema além de um pouco de retenção de urina, P. C. foi encaminhada à fisioterapia para avaliação da musculatura do assoalho pélvico e recebeu o diagnóstico de hipertonia. Desde então, está sendo acompanhada e fazendo exercícios específicos para a região que também vão auxiliar no melhor esvaziamento da bexiga. “Estou em tratamento há dois meses, não sei medir o impacto dos exercícios para a infecção de urina por repetição, mas parece que está melhorando. Eu sentia dor na relação sexual e agora não me incomoda mais. Pensava que eu tinha uma ferida. Na verdade, era o meu músculo que estava contraído”, relata.

Elza Baracho cita também as disfunções do assoalho pélvico no compartimento posterior, denominadas disfunções coloproctológicas que podem tanto ser causa de constipação intestinal ou incontinência fecal. Se o problema for no compartimento médio, a especialista esclarece que há relação direta com a vagina e o útero. Portanto, exercitar esse grupo muscular evita tanto a distropia (queda dor órgãos) quanto melhora a sensibilidade da vagina e favorece o prazer sexual.

A sexualidade, entretanto, é uma condição de saúde que precisa ser analisada também de forma multifatorial. A musculatura pode ajudar, mas não é o fator desencadeante do prazer sexual. A fisioterapeuta explica que satisfação sexual é composta de quatro fases – desejo, excitação, orgasmo e resolução. “A fraqueza muscular prejudica a fase da excitação”, diz ela.

Elza Baracho esclarece ainda que dor na relação sexual pode ser sinal de músculo hipertônico (que não é sinônimo de músculo forte) que impede o relaxamento da fibra. “Nesse caso temos que primeiro tratar esse músculo para depois trabalhar o ganho de força”, exemplifica.

O diagnóstico das disfunções do assoalho pélvico é feito pelo médico. O fisioterapeuta avalia a musculatura do assoalho pélvico para descobrir se há uma deficiência neuromusculoesquelética. Essa avaliação funcional é constituída de inspeção (olhar), apalpação das estruturas musculares e testes com o uso de equipamentos (ou medidores) que dão ao profissional um parâmetro que ajuda a certificar o grau de força muscular e medir a atividade elétrica da fibra.

Através da apalpação, a mulher consegue ter uma consciência mais assertiva de uma possível contração de determinado músculo. Elza Baracho reforça a necessidade de autoconhecimento da anatomia feminina, que pode se dar tanto pela observação de figuras ou pelo toque.

Na grande maioria dos casos, o tratamento consiste em exercícios de fisioterapia, mas dependendo do tipo de lesão, pode necessitar de cirurgia. “Os exercícios são simples e consistem basicamente na contração e relaxamento dessa musculatura e podem ser feitos em casa”, reforça Cláudia Soares Laranjeira.

Outras histórias
A funcionária pública aposentada Nadir dos Santos Dorela, 61 anos, recebeu o diagnóstico de incontinência urinária por esforço há dois anos, mas o desconhecimento geral sobre o tratamento para o problema é bem exemplificado por ela. “Aos 48 anos eu já observava que quando eu dava uma gargalhada, tossia ou carregava peso vazava urina. É um problema que me incomodou por muito tempo. Era tão desagradável que eu evitava ir a determinados lugares. Quando não era possível, usava absorventes para tentar minimizar o desconforto”, relata.

Ela aprendeu os exercícios, periodicamente faz acompanhamento com fisioterapeuta e vive uma outra fase da vida. Nadir conta, por exemplo, que recentemente ficou cinco dias fora de casa para participar de um congresso. “Antes era algo impensável, eu ficava insegura de ficar longe de um banheiro, quanto mais passar uma manhã inteira assistindo a uma palestra”, diz.

Como estava com a musculatura já muito fraca, Nadir fala que os resultados começaram a ser sentidos no seu dia a dia entre seis e oito meses depois que iniciou o tratamento. “Cada organismo é único, mas no meu caso foi muito bom conseguir, inclusive, evitar a cirurgia que era um procedimento pelo qual não queria passar”, pontua.

* A pedido da entrevista, o nome não foi revelado.